人身保险合同纠纷案例：保险人是否属于意外伤害死亡

【案情简介】

被保险人吴某系原告袁某的丈夫,在被告某养老保险公司投保成人医疗卡A款保险后,被保险人吴某因意外于某年某月9日去世,原告向被告某养老保险公司主张理赔,被告某养老保险公司拒赔,原告起诉要求被告某养老保险公司按照保险合同约定给付意外身故保险金100000元。

【代理意见】

律师代理原告袁某发表如下代理意见：

依法成立的合同,自成立时生效。被保险人吴某与被告某养老保险公司签订的保险合同,系双方真实意思表示,且不违反法律、行政法规的强制性规定,也没有损害公共利益和他人合法权益,因此,双方的保险合同依法成立,双方应按照保险合同履行自己的义务。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。

本案中,双方争议的焦点是被保险人吴某是否属于意外伤害死亡。意外伤害包括意外和伤害两层含义。意外是指被保险人事先没有预见到伤害的发生或伤害的发生违背被保险人的主观意愿,是非本意的、外来的、突发的。伤害是指被保险人的身体遭受外来事故的侵害,使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受损害的客观事实。在被保险人吴某的法医学鉴定中证明,死者尸表检验下颌部可见1.2cm×2cm的表皮剥脱。从原告提供的视频中可以证明:被保险人吴某是在塔城市东惠路(三道河坝)行走过程中意外摔倒,遭磕碰,造成下颌部1.2cm×2cm的表皮剥脱,而意外伤害死亡。按照通常理解符合成人医疗卡A款(电子)保险条款注解中的“意外伤害”的条件,且责任免除条款注解中明确解释“猝死的认定以医院的诊断或者公安部门的鉴定为准”，根据原告提供的鉴定文书、死亡医学证明(推断)书,证明被保险人吴某死亡原因为呼吸心脏骤停,且排除暴力损伤死亡,但并无证据证明被保险人吴某是因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。被告某养老保险公司亦未提供证据证明被保险人吴某猝死或因疾病死亡而符合保险合同免赔条款。故代理人认为被告某养老保险公司应当按照意外身故向原告赔偿保险理赔款100000元。

【判决结果】

判令被告某养老保险股份有限公司新疆分公司于本判决生效后十五日内一次性向原告袁某、史某、吴某赔偿保险金100000元。

【裁判文书】

本院认为,依法成立的合同,自成立时生效。被保险人吴某与被告某养老保险公司签订的保险合同,系双方真实意思表示,且不违反法律、行政法规的强制性规定,也没有损害公共利益和他人合法权益,因此,双方的保险合同依法成立,双方应按照保险合同履行自己的义务。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。

本案中,双方争议的焦点是被保险人吴某是否属于意外伤害死亡。意外伤害包括意外和伤害两层含义。意外是指被保险人事先没有预见到伤害的发生或伤害的发生违背被保险人的主观意愿,是非本意的、外来的、突发的。伤害是指被保险人的身体遭受外来事故的侵害,使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受损害的客观事实。在被保险人吴某的法医学鉴定中证明,死者尸表检验下颌部可见1.2cm×2cm的表皮剥脱。从原告提供的视频中可以证明:被保险人吴某是在塔城市东惠路(三道河坝)行走过程中意外摔倒,遭磕碰,造成下颌部1.2cm×2cm的表皮剥脱,而非意外伤害死亡。按照通常理解,本院认为符合“成人医疗卡A款(电子)保险条款注解中的“意外伤害”的条件,且责任免除条款注解中明确解释“猝死的认定以医院的诊断或者公安部门的鉴定为准”根据原告提供的鉴定文书、死亡医学证明(推断)书,证明被保险人吴某死亡原因为呼吸心脏骤停,且排除暴力损伤死亡,但并无证据证明被保险人吴某是因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。被告某养老保险公司亦未提供证据证明被保险人吴某猝死或因疾病死亡,而符合保险合同免赔条款。故本院认为,被告某养老保险公司应当按照意外身故向原告赔偿保险理赔款100000元。

【案例评析】

本案属于人身保险合同纠纷，某律师接受本案原告委托，向被告某养老保险股份有限公司新疆分公司主张履行保险理赔义务，向原告赔偿保险金共100000元。本案涉及医学鉴定、保险条款认定及民事法律的综合论理，某律师以精湛的法律职业技能维护了原告的合法权益，使身故人家属得到了应有的保险理赔。

【结语和建议】

就本案所涉类似法律纠纷，因需进行医学鉴定以及对保险条款的综合解析，属于较为复杂的诉讼法律关系，建议当事人在处理该类纠纷时，积极寻求专业法律服务者的帮助避免自身权益受到不必要的损害。