2021年第三批医保违法违规典型案例通报

一、杭州仙岩健康管理有限公司萧山管村诊所涉嫌骗取医保基金案

经杭州市医疗保障局萧山分局调查，发现杭州仙岩健康管理有限公司萧山管村诊所2020年8月至2021年8月期间，诊所法人代表俞某某、工作人员章某某冒刷他人医保卡，并涉嫌通过虚假结算药品、针灸、拔罐等式骗取基本医疗保障基金支出；同时存在大批药品进销存不符，盈余药品金额98095.92元。杭州市医疗保障局萧山分局作出处理如下：1.解除医保服务协议，3年内不再受理该机构定点申请。2.将该诊所法定代表人俞某某、工作人员兼股东俞某某、工作人员章某某移送杭州市公安局萧山区分局立案侦查。

二、杭州萧山华都门诊部涉嫌骗取医保基金案

经杭州市医疗保障局萧山分局调查，发现杭州萧山华都门诊部2021年4月1日到2021年8月11日期间，由医师王某某开具并上传医保结算的各类妇科手术102例、神经阻滞麻醉69例均未提供相应医疗服务，涉及金额46979元；部分阴道镜检查、彩超有医保结算但无报告，涉及金额10250元，涉嫌虚假结算医疗费用。杭州市医疗保障局萧山分局作出处理如下：将该案移送杭州市公安局萧山区分局立案侦查。

三、慈溪市逍林中心卫生院及其医保医师徐某某违规案

经慈溪市医保部门调查，发现慈溪市逍林中心卫生院2020年7月2021年5月期间，存在将自费中药包串换为穴位敷贴进行医保结算的行为，涉及金额60620元；2020年1月1日至2021年4月30日期间，存在小儿捏脊治疗未足时提供服务的行为，涉及金额626460元。慈溪市医保部门作出处理如下：1.追回违规金额687080元；2.暂停慈溪市逍林中心卫生院针灸推拿科医保服务结算12个月；3.暂停慈溪市逍林中心卫生院徐某某医师医保服务结算12个月；5.医保医师徐某某计扣6分。

四、宁波市参保人员魏某虚构劳动关系涉嫌骗取医保基金案

经宁波市鄞州区医疗保障局调查，发现涉案人魏某2018年6月，在有关中介机构（人员）协助下，通过虚构劳动关系参加宁波市职工医疗保险获得医保待遇享受资格，至2020年9月，其非法享受宁波市医疗保障待遇致使医保基金不当支出195.36万元。宁波市鄞州区医疗保障局作出如下处理：将该案移送宁波市公安局鄞州分局立案侦查。

五、温州长生堂药房连锁有限公司鹿城路店涉嫌骗取医保基金案

经温州市医疗保障局调查，发现温州长生堂药房连锁有限公司鹿城路店2019年至2021年期间，在为离休干部和二乙伤残军人医保结算购药费用的同时进行盗刷，涉嫌骗取医保专项资金50.98万元。温州市医疗保障局作出如下处理：将该案移送温州市公安局立案侦查。

六、温州市参保人员夏某某涉嫌骗取医保基金案

经温州市文成县医疗保障局调查，发现参保人员夏某某隐瞒2020年6月14日受雇受伤，并已获得雇主魏某某医药费、误工费、护理费等补偿66200元的事实真相，谎称不慎从自家楼梯上摔下受伤，医保结算医疗费用17887.6元，涉嫌骗取医保基金11635.42元。文成县医疗保障局作出如下处理：将该案移送县公安局立案侦查。

七、绍兴市参保人员朱某某涉嫌骗取医保基金案

经绍兴市柯桥区医疗保障局调查，发现参保人员朱庆祥2018年7月22日至2019年12月31日期间，冒名使用夏某社会保障（市民）卡就医结算，涉嫌骗取医保基金12441.74元。绍兴市柯桥区医疗保障局作出如下处理：将该案移送县公安局立案侦查。

八、绍兴市参保人员朱某某涉嫌骗取医保基金案

经绍兴市医疗保障局调查，参保人员朱某某2020年1月，在河南省信阳市固始县报销其2019年11月25日至2019年12月3日期间在上海复旦大学附属中山医院的住院费用后，谎称原件遗失，以复印件于2020年5月22日向柯桥区医保中心申请报销获得报销款31423.62元，涉嫌骗取医保基金31423.62元。绍兴市医疗保障局作出如下处理：将该案移送市公安局立案侦查。

九、绍兴市参保人员马某某涉嫌骗取医保基金案

经绍兴市医疗保障局调查，参保人员马某某隐瞒2020年10月27日被人打伤的事实真相，在明知不能医保结算情况下虚构受伤原因，医保结算2020年10月27日至2020年11月6日期间住院医疗费用，涉嫌骗取医保基金11110.50元。绍兴市医疗保障局作出如下处理：将该案移送市公安局立案侦查。                    

十、嘉兴市参保人员顾某某涉嫌骗取医保基金案

经嘉兴市海盐县医疗保障局调查，发现某企业法人代表顾某某持其员工李某某2020年10月17日因工受伤医疗票据等资料，到海盐县医疗保险服务中心代报销，其向工作人员隐瞒李某某工伤事故事实真相并虚假承诺，随后指使李某某提供虚假伤情给县医疗保险服务中心调查人员，不正当获得报销款29029.81元，涉嫌骗取医保基金29029.81元。海盐县医疗保障局作出如下处理：将该案移送县公安局立案侦查。

十一、嘉兴市参保人员张某某涉嫌骗取医保基金案

经海宁市医疗保障局调查，发现张某某（未参加海宁市基本医疗保险）2019年3月6日至3月21日期间，借用其妹妹医保卡在海宁市中医院门诊就诊转住院治疗并进行医保结算，涉嫌骗取医保基金9941.23元。海宁市医疗保障局作出如下处理：将该案移送海宁市公安机关立案侦查。

十二、嘉兴市参保人员陈某涉嫌骗取医保基金案

经海宁市医疗保障局调查，发现陈某隐瞒其父亲2020年7月4日交通事故受伤真相，虚构其受伤情况提供虚假备案承诺，医保结算其父亲住院治疗费用，涉嫌骗取医保基金10974.54元。其父称由女儿陈某全权处理住院和交通事故事宜，对获得赔偿款33000元等情况不知情。海宁市医疗保障局作出如下处理：将该案移送海宁市公安机关立案侦查。

十三、金华市参保人员张某涉嫌骗取医保基金案

经金华市医疗保障局调查，发现参保人员张某（肝移植术后）2020年3月1日至2021年6月30日期间，基本每月前往树兰(杭州)医院住院治疗，其利用住院间隔时间在金华各大医院超量配取他克莫司胶囊、吗替麦考酚酯分散片、熊去氧胆酸胶囊、恩替卡韦等药品进行贩卖，涉嫌欺诈骗取医保基金50.4万元。金华市医疗保障局作出如下处理：将该案移送公安部门立案侦查。